咸寧思源水務(wù)有限公司 “8·14”一般中毒事故調(diào)查處理情況

近日，湖北省咸寧市咸安區(qū)應(yīng)急管理局公布《咸寧思源水務(wù)有限公司 “8·14”一般中毒事故調(diào)查處理情況》。

2022年8月14日17時(shí)10分左右，咸寧思源水務(wù)有限公司在原水取水地五一水庫(kù)啟用備用輸水管時(shí)，發(fā)生有害氣體中毒事故，導(dǎo)致從業(yè)人員熊夢(mèng)雄、彭義付2人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)咸安區(qū)人民政府批準(zhǔn)，2022年8月23日正式成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院、區(qū)公安分局、區(qū)人社局、區(qū)總工會(huì)等部門干部組成的“8·14”事故聯(lián)合調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故聯(lián)合調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故聯(lián)合調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、公平公正、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)多方調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，劃分了事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和事故防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生時(shí)間：2022年8月14日17時(shí)10分左右。

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)：咸寧思源水務(wù)有限公司原水取水地五一水庫(kù)溢洪道區(qū)域。

（三）事故類別：中毒。

（四）事故傷亡人數(shù)：死亡2人。

（五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失：280萬(wàn)元（不包括事故罰款）。

二、事故單位及人員基本情況

（一）事故單位基本信息

咸寧思源水務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱思源水務(wù)），成立于2016年8月31日，注冊(cè)資本6000萬(wàn)元，法定代表人陶瑛（女，51歲）。公司經(jīng)營(yíng)范圍：自來(lái)水生產(chǎn)、供給；供水器材銷售；自來(lái)水工程安裝及維修服務(wù)；水表檢測(cè)及維修服務(wù)；二次供水設(shè)施安裝、運(yùn)營(yíng)和維修服務(wù)；水質(zhì)檢測(cè)服務(wù)；供水業(yè)務(wù)技術(shù)服務(wù)與咨詢等。

思源水務(wù)現(xiàn)有在冊(cè)職工32人，公司管理層設(shè)有董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、常務(wù)副總經(jīng)理，另設(shè)置生產(chǎn)部、客服部、管網(wǎng)部、質(zhì)量安全部、人力資源部、財(cái)務(wù)部、行政部、采購(gòu)部等8個(gè)部門，思源水務(wù)由總經(jīng)理范華山全面負(fù)責(zé)日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理。

公司下設(shè)橫溝、官埠兩個(gè)制水廠，供水管網(wǎng)敷設(shè)DN100mm以上114.55公里，供水服務(wù)范圍涵蓋橫溝橋鎮(zhèn)和官埠橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)區(qū)及周邊村組、賀勝橋鎮(zhèn)部分鎮(zhèn)區(qū)及村組，同時(shí)服務(wù)于咸寧高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)、咸寧職教園區(qū)等區(qū)域。規(guī)劃日供水規(guī)模12.4萬(wàn)m3，現(xiàn)日供水能力為2.4萬(wàn)m3，共供水人口達(dá)12萬(wàn)余人，供水面積達(dá)123平方公里。供水生產(chǎn)設(shè)施包括橫溝水廠、官埠泵房以及2個(gè)水源地（五一水庫(kù)、官埠泵房），其中五一水庫(kù)水源地主要通過(guò)購(gòu)買上游的王英水庫(kù)和四門樓水庫(kù)的原水，官埠泵房水源為官埠橋鎮(zhèn)荷花泉的井水。

（二）思源水務(wù)生產(chǎn)工藝流程

思源水務(wù)從水源地獲得原水后，經(jīng)管道通過(guò)高程差自流進(jìn)入橫溝水廠網(wǎng)格絮凝池，再加入聚合氯化鋁溶液讓原水產(chǎn)生絮狀反應(yīng)，隨后進(jìn)入斜管沉淀池進(jìn)行沉淀，沉淀后的水流進(jìn)入虹吸濾池，經(jīng)過(guò)虹吸濾池進(jìn)行過(guò)濾后流入清水池，在進(jìn)入清水池前段投加二氧化氯對(duì)過(guò)濾后的水進(jìn)行消毒，最后通過(guò)增壓泵增壓后進(jìn)入城鎮(zhèn)供水主管網(wǎng)。

（三）水源地五一水庫(kù)基本情況

橫溝橋鎮(zhèn)五一水庫(kù)為思源水務(wù)原水儲(chǔ)存點(diǎn)，該水庫(kù)位于咸寧市咸安區(qū)橫溝橋鎮(zhèn)袁鋪村境內(nèi)，原設(shè)計(jì)承雨面積2.3km2。2005年被確定為咸安區(qū)安全飲水水庫(kù)，新建了五一飲水干渠2.78km，承雨面積有所變化，當(dāng)前容量117萬(wàn)m3，設(shè)計(jì)灌溉面積2500畝，是一座以灌溉為主，兼有防洪、供水、養(yǎng)殖等綜合效益的?。↖）型水庫(kù)。該水庫(kù)樞紐工程由大壩、溢洪道、輸水管等主要建筑物組成。從五一水庫(kù)到橫溝水廠有2條輸水管線，管直徑分別為100cm和60cm。其中直徑100cm的管作為主管長(zhǎng)期使用，直徑60cm的管作為備用輸水管在供水需求較大時(shí)應(yīng)急使用。備用輸水管從五一水庫(kù)直通橫溝水廠，在五一水庫(kù)取水口和橫溝水廠分別設(shè)有開關(guān)閥門。

備用輸水管埋在溢洪道處地面下部約2.5m，溢洪道地面下部設(shè)有專門的維修作業(yè)地井空間。管道進(jìn)水閥和維修沖洗直管與備用輸水管直接連接，設(shè)置在維修地井中。該地井通過(guò)溢洪道地面邊長(zhǎng)為60cm正方形孔進(jìn)入（無(wú)其他進(jìn)入通道及通風(fēng)口），該孔高出溢洪道地面約20cm，孔上部為正方形，進(jìn)入通道為圓形。地井內(nèi)部空間平面為直徑約153cm的圓形，深度約240cm。維修沖洗直管與備用輸水管直接連接，管口正對(duì)地井進(jìn)入口，長(zhǎng)度102cm、直徑15cm，平常為封閉狀態(tài)。

（四）相關(guān)人員信息

1、施政云，女，53歲，思源水務(wù)常務(wù)副總經(jīng)理，分管公司生產(chǎn)部、客服部、工程部、管網(wǎng)部、質(zhì)量安全部等6個(gè)部門日常工作。

2、余斌，男，39歲，思源水務(wù)質(zhì)量安全主管，負(fù)責(zé)管理質(zhì)量安全部日常工作。

3、熊夢(mèng)雄，男，50歲，思源水務(wù)管網(wǎng)部經(jīng)理，負(fù)責(zé)管理管網(wǎng)部日常工作，事故死者。

4、彭義付，男，49歲，思源水務(wù)管網(wǎng)部維修稽查主管，負(fù)責(zé)管理管網(wǎng)部維修稽查相關(guān)工作，事故死者。

5、陳振華，男，55歲，思源水務(wù)管網(wǎng)工程師，事故發(fā)生時(shí)在場(chǎng)。

6、范東林，男，53歲，思源水務(wù)管網(wǎng)部維修稽查員，事故發(fā)生時(shí)在場(chǎng)。

7、范克雄，男，57歲，思源水務(wù)管網(wǎng)部維修稽查員，事故發(fā)生時(shí)在場(chǎng)。

8、陳軍，男，42歲，思源水務(wù)司機(jī)，事故發(fā)生時(shí)在場(chǎng)。

9、肖鵬，男，34歲，思源水務(wù)生產(chǎn)技術(shù)部副經(jīng)理，事故發(fā)生時(shí)在場(chǎng)。

三、事故發(fā)生具體經(jīng)過(guò)

2022年8月，因連日高溫，為滿足公司供水需求，思源水務(wù)決定啟動(dòng)備用輸水管進(jìn)行供水（該管上一次啟用時(shí)間為2013年）。8月12日下午，范華山組織管網(wǎng)部、生產(chǎn)部和質(zhì)量安全部相關(guān)人員召開會(huì)議，決定以管網(wǎng)部為主，生產(chǎn)部協(xié)助，質(zhì)量安全部監(jiān)督，3個(gè)部門相互配合去五一水庫(kù)水源地進(jìn)行備用輸水管啟用作業(yè)，對(duì)長(zhǎng)期不使用的備用輸水管進(jìn)行維護(hù)沖洗，確保正常供水。當(dāng)天下午，熊夢(mèng)雄向質(zhì)量安全部申請(qǐng)作業(yè)票證，因質(zhì)量安全部主管余斌外出，且當(dāng)時(shí)正值周五，該作業(yè)票證最終由施政云簽發(fā)。

2022年8月14日14時(shí)左右，熊夢(mèng)雄帶領(lǐng)彭義付、范克雄、陳振華、范東林、陳軍和生產(chǎn)部肖鵬一行7人從橫溝水廠出發(fā)前往五一水庫(kù)，約15時(shí)到達(dá)。

熊夢(mèng)雄等人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，先打開了維修地井井蓋，發(fā)現(xiàn)地井內(nèi)積水較多，就使用帶發(fā)電機(jī)的潛水泵對(duì)地井內(nèi)積水進(jìn)行抽排。約15時(shí)20分，地井內(nèi)積水被抽干，熊夢(mèng)雄使用鼓風(fēng)設(shè)備對(duì)地井內(nèi)空氣進(jìn)行強(qiáng)制換氣，接著使用氣體檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。經(jīng)檢測(cè)，地井無(wú)有毒有害氣體，具備作業(yè)條件。15時(shí)40分左右，熊夢(mèng)雄指揮范克雄系上安全繩從地井口進(jìn)入地井內(nèi)，準(zhǔn)備使用扳手?jǐn)Q開維修沖洗管上部的密封螺絲（維修沖洗管上部管口采用鐵皮盲板密封，中間墊有橡膠片，用4枚螺絲固定）。范克雄試過(guò)之后發(fā)現(xiàn)螺絲腐蝕嚴(yán)重，已無(wú)法打開。經(jīng)陳振華與熊夢(mèng)雄商量，決定使用角磨機(jī)對(duì)銹蝕的螺絲進(jìn)行切割，熊夢(mèng)雄就安排肖鵬與范東林前往橫溝水廠取來(lái)角磨機(jī)。16時(shí)20分左右，熊夢(mèng)雄安排范東林下到地井內(nèi)對(duì)螺絲進(jìn)行切割。當(dāng)切割完第3枚螺絲后，發(fā)現(xiàn)有少量的水和氣體從盲板縫隙中噴出。此時(shí)，范東林感覺身體不適，頭部發(fā)暈，就和地井上面的熊夢(mèng)雄說(shuō)不舒服。熊夢(mèng)雄立即與同行人員將范東林拉出地井，并安排大家在附近樹蔭下休息了約30分鐘。

17時(shí)左右，7人休息后來(lái)到地井口位置，發(fā)現(xiàn)地井內(nèi)維修沖洗管口仍有氣體排出（未聞到異味）。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)商議，決定停止作業(yè)，幾人收拾工具準(zhǔn)備返回公司，但未將地井空間井蓋搬回原位對(duì)地井口進(jìn)行密封。17時(shí)10分左右，7人在搬運(yùn)工具返回工程車的路上，彭義付說(shuō)有什么東西忘了拿，就再次回到溢洪道位置尋找。（經(jīng)后期詢問范克雄和現(xiàn)場(chǎng)勘查確認(rèn)，范克雄首次進(jìn)入地井?dāng)Q螺絲所用的扳手一直遺留在地井內(nèi)地面）過(guò)了約幾分鐘，熊夢(mèng)雄不見彭義付返回，就過(guò)去溢洪道查看情況。約30秒左右，熊夢(mèng)雄在地井口向其他人大喊幫忙，范克雄、范東林、肖鵬等人聽到喊聲后立即跑到了地井口位置，發(fā)現(xiàn)熊夢(mèng)雄已進(jìn)入地井內(nèi)且已出現(xiàn)意識(shí)模糊，但一只手仍抓著暈倒在地井中的彭義付手臂，范克雄等3人迅速對(duì)熊夢(mèng)雄進(jìn)行施救。在施救過(guò)程中，肖鵬出現(xiàn)昏厥，陳振華趕到地井口時(shí)將其拉至一旁休息，范克雄在繼續(xù)對(duì)熊夢(mèng)雄施救的過(guò)程中也出現(xiàn)暈厥，被陳振華轉(zhuǎn)移至一邊。此時(shí)，范東林也出現(xiàn)身體不適，被陳振華制止了施救行為，熊夢(mèng)雄此時(shí)已滑至地井內(nèi)。

陳振華在將范克雄3人救至一旁休息后就打電話通知橫溝泵站的趙學(xué)斌和劉浩過(guò)來(lái)救援，同時(shí)撥打了119和120電話請(qǐng)求救援。打完救援電話后，陳振華又電話通知了范華山、施政云等人。約17時(shí)20分，趙學(xué)斌、劉浩趕到現(xiàn)場(chǎng)。陳振華讓趙學(xué)斌想辦法將熊夢(mèng)雄、彭義付救出。趙學(xué)斌看到地井內(nèi)2人已無(wú)任何動(dòng)作。經(jīng)幾人商量，趙學(xué)斌系好安全繩下到地井內(nèi)將彭義付抱住，地井外幾人合力將其拉出。此時(shí)，趙學(xué)斌也感覺不適，便沒有繼續(xù)下井。17時(shí)30分左右，110與120相關(guān)救援人員以及范華山等企業(yè)負(fù)責(zé)人陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員診定彭義付死亡。消防救援人員將熊夢(mèng)雄從地井救出后，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)其死亡。120救援人員將范克雄、范東林、肖鵬3人送至醫(yī)院進(jìn)行救治。

四、事故善后處置情況

事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視事故的救援處置工作，區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)杜新國(guó)受區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)委托，第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮救援。橫溝橋鎮(zhèn)政府、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)消防大隊(duì)、區(qū)公安局等相關(guān)職能部門也在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)參與救援。在區(qū)委、區(qū)政府的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)下，相關(guān)職能部門和事故單位積極配合，范克雄等3名傷者已于事發(fā)后第二天被救治出院，死者的善后賠償工作已完成，未造成社會(huì)不良影響。市應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，于8月15日由分管工貿(mào)行業(yè)的黨委委員帶隊(duì)到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，積極分析事故原因。區(qū)應(yīng)急管理局聯(lián)合思源水務(wù)聘請(qǐng)的第三方公司對(duì)事故發(fā)生原因進(jìn)行了多輪探討，編制了技術(shù)分析報(bào)告，為事故調(diào)查提供了技術(shù)支撐。

五、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

1、有害氣體中毒。維修地井空間結(jié)構(gòu)屬于有限空間，范東林在切割螺絲后維修沖洗管盲板松動(dòng)，管內(nèi)有害氣體噴出，導(dǎo)致范東林出現(xiàn)身體不適。在范東林從地井上來(lái)至彭義付下去的半個(gè)小時(shí)時(shí)間里，有害氣體迅速充滿地井空間并慢慢從地井口擴(kuò)散，導(dǎo)致彭義付、熊夢(mèng)雄等人均出現(xiàn)不同程度的中毒暈倒。

2、冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所。彭義付本人明知范東林在切割螺絲后出現(xiàn)身體不適且已計(jì)劃返回的條件下，自我警覺不強(qiáng)，在未確認(rèn)該地井內(nèi)當(dāng)時(shí)的氣體成分、是否存在安全隱患、自身防護(hù)不足的情況下冒險(xiǎn)獨(dú)自進(jìn)入地井空間內(nèi)尋找工具，導(dǎo)致中毒身亡。

3、應(yīng)急救援處置不當(dāng)。根據(jù)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，有限空間作業(yè)發(fā)生事故后要立即報(bào)警，禁止盲目施救，施救人員要嚴(yán)格做好自身防護(hù)。但熊夢(mèng)雄發(fā)現(xiàn)彭義付中毒暈倒在地井后，情急之下在未做好自身防護(hù)、不具備施救條件的情況下對(duì)彭義付進(jìn)行施救，導(dǎo)致自己在施救過(guò)程中中毒。

（二）間接原因

1、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)效果不理想。

思源水務(wù)在日常安全生產(chǎn)管理中，雖然按照培訓(xùn)計(jì)劃組織員工開展了有限空間作業(yè)相應(yīng)的教育培訓(xùn)，但培訓(xùn)效果并不理想，導(dǎo)致少數(shù)員工雖然參加了培訓(xùn)，卻未能深入領(lǐng)會(huì)培訓(xùn)教育知識(shí)，對(duì)有限空間作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)危害和應(yīng)急處置措施重視不夠，存在一定的麻痹大意思想，未能做到嚴(yán)格遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程作業(yè)。

2、未結(jié)合基層作業(yè)實(shí)際開展針對(duì)性的應(yīng)急救援演練。

思源水務(wù)雖然組織開展了有限空間作業(yè)相應(yīng)的應(yīng)急救援演練，但未充分考慮到特殊情況下公司基層職工可能面臨的復(fù)雜作業(yè)環(huán)境，從而結(jié)合實(shí)際情況開展針對(duì)性的實(shí)景演練，導(dǎo)致從業(yè)人員在遇到有害氣體中毒這種突發(fā)情況時(shí)應(yīng)急處置經(jīng)驗(yàn)不足。

3、安全風(fēng)險(xiǎn)分析辨識(shí)不足。

該地井空間中維修沖洗管與備用輸水管相連，沖洗管上部有約1.2米的垂直空間。正常供水時(shí)，該空間內(nèi)為殘留的空氣。但備用輸水管接近9年未啟用，水管中有殘余積水，積水中的微生物死亡后發(fā)酵產(chǎn)生的一氧化碳、二氧化碳等有害氣體殘存在管道中無(wú)法及時(shí)排除。隨著時(shí)間的推移，該管中殘存的有害氣體越積越多，且受高溫天氣的影響，管道中壓強(qiáng)不斷增大。地井空間結(jié)構(gòu)屬于復(fù)雜多變有限空間，環(huán)境較為特殊，與傳統(tǒng)的有限空間有一定區(qū)別，且凈水行業(yè)普遍對(duì)氯元素的中毒認(rèn)知防護(hù)較多，一氧化碳類中毒較少。正常情況下原水水質(zhì)較好，產(chǎn)生有毒有害氣體的概率極低，所以思源水務(wù)在安排作業(yè)時(shí)沿用日常經(jīng)驗(yàn)，未充分考慮到啟用備用水管作業(yè)時(shí)可能因?yàn)樗荛e置時(shí)間較長(zhǎng)、高溫天氣和地形條件等多重因素疊加造成作業(yè)環(huán)境的特殊多變，從而加強(qiáng)防范，導(dǎo)致熊夢(mèng)雄等人對(duì)本次有限空間作業(yè)的危害性缺乏足夠的認(rèn)知，在作業(yè)前未對(duì)該有限空間進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患分析，未充分考慮到該有限空間在特殊復(fù)雜條件下可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，從而采取有效的自我防范措施。

4、安全監(jiān)管不到位。

橫溝橋鎮(zhèn)黨委政府作為思源水務(wù)屬地管理單位，對(duì)轄區(qū)內(nèi)思源水務(wù)雖然開展了檢查，但由于安全生產(chǎn)專業(yè)知識(shí)的相對(duì)不足，對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管還存在一定程度的缺位，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任力度還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，咸寧思源水務(wù)有限公司“8·14”中毒事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人處理建議

（一）相關(guān)責(zé)任單位

1、咸寧思源水務(wù)有限公司

本次事故是由于特殊作業(yè)環(huán)境下一氧化碳等有害氣體中毒導(dǎo)致的，事故較為罕見。咸寧思源水務(wù)有限公司作為事故發(fā)生單位，在日常的安全生產(chǎn)管理工作中，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)效果關(guān)注不夠，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，了解并遵守事故應(yīng)急處置措施；并向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，分別違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十四條第一款的相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，已由咸安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定和《湖北省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)數(shù)額的行政處罰。

2、 橫溝橋鎮(zhèn)黨委政府

橫溝橋鎮(zhèn)黨委政府對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)管力度不夠，對(duì)企業(yè)的檢查還不夠深入細(xì)致，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不夠，安全生產(chǎn)責(zé)任壓得不實(shí)，安全生產(chǎn)工作部署還存在一定的不足，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)屬地管理責(zé)任，已由咸安區(qū)安委會(huì)辦公室作出相應(yīng)通報(bào)處理。

（二）相關(guān)責(zé)任人

1、熊夢(mèng)雄，事故死者，作為管網(wǎng)部經(jīng)理和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理不細(xì)致，在范東林出現(xiàn)身體不適準(zhǔn)備中止作業(yè)后，放任彭義付獨(dú)自返回尋找工具，在彭義付中毒暈倒后盲目施救，導(dǎo)致自身中毒，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，本應(yīng)該就其是否涉嫌構(gòu)成犯罪移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)行調(diào)查處理，因其在事故中死亡，免予追究。

2、彭義付，事故死者，在作業(yè)完成準(zhǔn)備返回時(shí)，明知范東林在地井空間作業(yè)引發(fā)身體不適，仍獨(dú)自一人進(jìn)入地井空間導(dǎo)致中毒，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，本應(yīng)該就其是否涉嫌構(gòu)成犯罪移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)行調(diào)查處理，因其在事故中死亡，免予追究。

3、陶瑛，思源水務(wù)董事長(zhǎng)、法定代表人，因其不在公司辦公，且不參與公司的日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理，在本次事故中不予追究其責(zé)任。

4、范華山，思源水務(wù)總經(jīng)理，作為公司主要負(fù)責(zé)人，對(duì)公司的安全生產(chǎn)管理不到位，未嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)沒能達(dá)到預(yù)期效果；未結(jié)合實(shí)際組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，導(dǎo)致熊夢(mèng)雄等人應(yīng)急處置經(jīng)驗(yàn)不足，分別違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）（六）項(xiàng)的規(guī)定，履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，已由咸安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予上一年年收入40%罰款的行政處罰。

5、施政云，思源水務(wù)常務(wù)副總經(jīng)理，作為公司分管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理，在分管的質(zhì)量安全部主管余斌不在公司時(shí)，未及時(shí)通知余斌到場(chǎng)監(jiān)督指導(dǎo)熊夢(mèng)雄等人進(jìn)行有限空間作業(yè)，對(duì)分管部門的安全生產(chǎn)管理不到位，未結(jié)合公司作業(yè)實(shí)際組織擬定本單位應(yīng)急救援預(yù)案，導(dǎo)致公司應(yīng)急救援演練指導(dǎo)性不強(qiáng)；組織本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)力度不夠，培訓(xùn)內(nèi)容不全面、效果不理想，導(dǎo)致熊夢(mèng)雄等從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)和自我防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，分別違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（一）（二）項(xiàng)的規(guī)定，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，已由咸安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的相關(guān)規(guī)定，暫停其安全生產(chǎn)管理資格，并給予上一年年收入40%罰款的行政處罰。

6、余斌，思源水務(wù)質(zhì)量安全部主管，作為安全生產(chǎn)管理人員，組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致熊夢(mèng)雄等從業(yè)人員未能熟知作業(yè)場(chǎng)所安全風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)急處置措施；在本次作業(yè)前開展危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估不全面，導(dǎo)致熊夢(mèng)雄等人進(jìn)行有限空間作業(yè)時(shí)預(yù)防和準(zhǔn)備措施不充分，分別違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）（三）項(xiàng)的規(guī)定，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任，已由咸安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的相關(guān)規(guī)定，暫停其安全生產(chǎn)管理資格，并給予上一年年收入20%罰款的行政處罰。

7、橫溝橋鎮(zhèn)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部履職情況以及思源水務(wù)公司相關(guān)責(zé)任人中涉及中共黨員的黨政紀(jì)處理情況，已由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行追責(zé)問責(zé)。

七、事故教訓(xùn)及整改措施

（一）事故教訓(xùn)

咸寧思源水務(wù)有限公司“8·14”一般中毒事故是一起由于作業(yè)環(huán)境相對(duì)復(fù)雜、特殊情況下風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)不足、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和應(yīng)急救援演練未達(dá)到理想效果而導(dǎo)致的傷亡事故。有限空間作業(yè)是安全生產(chǎn)監(jiān)管的重點(diǎn)，也是一個(gè)長(zhǎng)期掛在嘴邊的話題。本次事故又一次敲響了安全生產(chǎn)的警鐘，暴露出我區(qū)安全生產(chǎn)工作還存在短板和弱項(xiàng)。安全生產(chǎn)工作容不得半點(diǎn)馬虎，不能有絲毫麻痹大意，要持續(xù)壓實(shí)黨委政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任、企業(yè)主體責(zé)任，扎實(shí)履職盡責(zé)。要從以下方面抓好工作落實(shí)：一是要加大安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)力度，要提升企業(yè)管理人員及各類一線從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識(shí)，達(dá)到規(guī)范安全生產(chǎn)作業(yè)管理和強(qiáng)化自我保護(hù)的目的；二是要組織開展全區(qū)工貿(mào)領(lǐng)域重點(diǎn)行業(yè)專項(xiàng)整治，加大安全生產(chǎn)檢查、指導(dǎo)、督辦力度，督促各企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格規(guī)范企業(yè)對(duì)有限空間、粉塵、動(dòng)火、吊裝等特殊作業(yè)的程序管理；三是指導(dǎo)督促各企業(yè)全面查擺安全生產(chǎn)方面存在的問題，強(qiáng)化整改實(shí)效，全面提升安全生產(chǎn)管理水平；四是要強(qiáng)化應(yīng)急救援預(yù)案管理，嚴(yán)格要求全區(qū)重點(diǎn)企業(yè)按規(guī)定編制應(yīng)急救援預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急演練，提升應(yīng)急處置能力；五是要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，加大宣傳力度，做到“一廠出事，全區(qū)受教育”，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。

（二）整改及防范措施

本次事故教訓(xùn)深刻，造成了一定的人員傷亡，為認(rèn)真吸取教訓(xùn)，有效預(yù)防和減少類似事故的發(fā)生，現(xiàn)提出如下整改措施和防范措施：

1、區(qū)安委會(huì)辦公室要迅速組織召開事故警示會(huì)，將事故調(diào)查處理情況通報(bào)全區(qū)，深入剖析事故發(fā)生原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，做到一企出事故，全區(qū)受教育，特別是對(duì)涉及有限空間作業(yè)的相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主體，要嚴(yán)格開展事故警示教育。

2、思源水務(wù)要組織相關(guān)人員召開事故總結(jié)會(huì)，按照“四不放過(guò)”原則，深刻汲取事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。一是要完善有限空間等特殊作業(yè)管理制度，嚴(yán)格作業(yè)過(guò)程的管理；二是要加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)效果，確保安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)入腦入心；三是要修編完善公司應(yīng)急救援預(yù)案、并結(jié)合公司實(shí)際情況開展應(yīng)急演練；四是要制定切實(shí)可行的整改方案，消除安全隱患，嚴(yán)防安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

3、橫溝橋鎮(zhèn)黨委政府要加強(qiáng)履職，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和屬地管理職責(zé)，加大安全生產(chǎn)工作部署力度，提升安全生產(chǎn)工作落實(shí)深度，增強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查廣度，全面提升全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)管理水平。

咸安區(qū)應(yīng)急管理局

2023年3月27日